<div class="kb-card kb-signup-card">
	<h4 class="kb-card-heading">Ваші дані</h4>
	<div class="description">Введіть номер телефону для перевірки статусу замовлення</div>

	<div class="kb-form-group">
		<div class="kb-input-form">
			<label for="kb-name" class="kb-input-label">Ім’я</label>
			<div class="kb-input-container">
				<input 
					type="text" 
					id="kb-name" 
					maxlength="12" 
					placeholder="Введіть значення" 
					class="kb-input"
				>
			</div>
		</div>

		<div class="kb-input-form">
			<label for="kb-surname" class="kb-input-label">Прізвище</label>
			<div class="kb-input-container">
				<input 
					type="text" 
					id="kb-surname" 
					maxlength="12" 
					placeholder="Введіть значення" 
					class="kb-input"
				>
			</div>
		</div>

		<div class="kb-input-form">
			<label for="kb-phone" class="kb-input-label">Номер телефону</label>
			<div class="kb-input-container">
				<div class="prefix">
					<svg class="kb-icon" width="16" height="16">
						<use href="#kb-ua-flag"></use>
					</svg>
					<span>+380</span>
					<div class="sep"></div>
				</div>
				<input type="phone" id="kb-phone" maxlength="9" placeholder="000000000" class="kb-input">
			</div>
		</div>

		<div class="kb-input-form">
			<label for="kb-city" class="kb-input-label">Місто, де працюєте</label>
			<div class="kb-input-container">
				<select name="city" id="kb-city" class="kb-input">
					<option value="0">Оберіть місто</option>
					<option value="Київ">Київ</option>
					<option value="Житомир">Житомир</option>
					<option value="Львів">Львів</option>
					<option value="Хмельницьк">Хмельницьк</option>
					<option value="Луцьк">Луцьк</option>
				</select>
			</div>
		</div>

		<div class="kb-input-form">
			<label for="kb-district" class="kb-input-label">Район міста, де працюєте</label>
			<div class="kb-input-container">
				<select name="district" id="kb-district" class="kb-input">
					<option value="0">Оберіть район міста</option>
					<option value="Район 1">Район 1</option>
					<option value="Район 2">Район 2</option>
					<option value="Район 3">Район 3</option>
				</select>
			</div>
		</div>

		<div class="kb-input-form">
			<label for="kb-specialization" class="kb-input-label">Спеціалізація</label>
			<div class="kb-input-container">
				<input 
					type="text" 
					id="kb-specialization" 
					maxlength="12" 
					placeholder="Введіть значення" 
					class="kb-input"
				>
			</div>
		</div>

		<div class="kb-input-form">
			<label for="kb-buissness-place" class="kb-input-label">Найменування місця ведення діяльності</label>
			<div class="kb-input-container">
				<input 
					type="text" 
					id="kb-buissness-place" 
					maxlength="12" 
					placeholder="Введіть значення" 
					class="kb-input"
				>
			</div>
		</div>

		<div class="kb-input-form">
			<label for="kb-brand" class="kb-input-label">Бренд</label>
			<div class="kb-input-container">
				<select name="brand" id="kb-brand" class="kb-input">
					<option value="0">Оберіть бренд</option>
					<option value="Бренд 1">Бренд 1</option>
					<option value="Бренд 2">Бренд 2</option>
				</select>
			</div>
		</div>
	</div>

	<button class="kb-btn large send-form disabled">Відправити</button>
</div>